Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Formulir pelaporan internal ke Tim Keselamatan Pasien RS.LGM atas insiden yang berpotensi atau menimbulkan cedera (KNC, KTC, KTD, Sentinel). Laporan ini bersifat rahasia dan digunakan untuk investigasi sistem, bukan untuk menyalahkan individu (Non-punitive Culture).

Wajib dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah kejadian

Sesuai Standar Akreditasi Kemenkes / KARS

I. Data Pasien

Identitas pasien yang terkait dengan insiden

Nama Pasien *

No. Rekam Medis (No. RM) *

Ruangan Pasien Dirawat *

Kelompok Umur Pasien *

0 - 1 bulan

≥ 1 bln - 1 th

≥ 1 th - 5 th

≥ 5 th - 15 th

≥ 15 th - 30 th

≥ 30 th - 65 th

≥ 65 tahun (Lanjut Usia)

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Penanggung Biaya *

Tanggal & Jam Masuk RS *

II. Rincian & Kronologis Kejadian Insiden

Uraian lengkap insiden, klasifikasi keparahan & lokasi

Tanggal & Waktu Kejadian Insiden *

Insiden yang Terjadi *

Kronologis Kejadian Insiden *

Jenis Insiden (Klasifikasi TKPRS) *

KNC

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien / dicegah sebelum sampai ke pasien.

KTC

Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi secara klinis tidak menimbulkan cedera.

KTD

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien (reaksi tidak terduga/kesalahan obat/dll).

SENTINEL

Kejadian Sentinel

Insiden yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau kehilangan fungsi tubuh.

Orang Pertama yang Melaporkan *

Insiden Terjadi Pada *

Insiden Menyangkut Pasien di *

Tempat / Lokasi Spesifik Kejadian *

Spesialisasi Kasus Pasien *

Unit Kerja Terkait Penyebab Insiden *

III. Dampak, Tindakan & Pelapor

Akibat klinis pada pasien, penanganan langsung dan nama staf pelapor

Dengan menekan tombol kirim, laporan insiden ini resmi tercatat pada sistem penjaminan mutu RS Langit Golden Medika.

Laporan Diterima

Terima Kasih Atas Kepedulian Anda

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) telah berhasil tercatat dalam sistem dan segera ditindaklanjuti oleh Tim Keselamatan Pasien RS.LGM untuk investigasi & perbaikan sistem.

ID Laporan: #IKP-...

Status Awal: Menunggu Investigasi

Kembali ke Menu Karyawan